第11回西村山陸上記録会
小学生リレー参加申込書(個票)
チーム名		　　性　　 別	　　男　　・　　女	
代表保護者氏　名		
代表保護者連絡先	　5	
メンバー氏名
(　学　年　)
個人種目に出場する場合の競技種目	             　（　　年）個人競技種目	             　（　　年）個人競技種目	
	             　（　　年）個人競技種目	             　（　　年）個人競技種目	
	             　（　　年）個人競技種目		

き　　り　　と　　り

第11回西村山陸上記録会
小学生用個人種目参加申込書(個票)
リレーのみに参加の場合も、参加種目の欄に「リレー」と書いて提出してください。

参　加　種　目
      		リレーに参加する場合のチーム名	 住所
　〒

  ℡	
				
	　参加種目の自己記録
　　		
氏名(ふりがな)	                        (　　　　　　　　)	男 ・ 女	学年：           　　  年	
学　  校  　名	                  学校	所属クラブ名			

※《誓約書》私は自分自身の健康管理には細心の注意を払い､体調が悪い場合は勇気をもって出場を辞退することを誓います｡なお､大会中万一起きた事故に関しても､自己の責任において処理します｡
  平成２６年　　月　　日　氏名：　　　　　　　　　　　　（保護者同意書）氏名:               　　印